Na análise de acidentes de trabalho, ainda é comum buscar uma causa única e direta, como se o sistema fosse simples e totalmente rastreável.

Só que, na prática, todo acidente nasce da combinação de fatores humanos, técnicos, organizacionais e sociais, em um contexto muito mais complexo.

A dor está em repetir os mesmos métodos básicos, encontrar sempre as mesmas “culpas” e ver os mesmos acidentes se repetindo.

Ao compreender as três gerações de análise e conhecer abordagens sistêmicas como AcciMap, STAMP e FRAM, o profissional de Segurança passa a enxergar o sistema de forma mais madura e estratégica, gerando aprendizados reais para a organização.

Um acidente e três modos de enxergar a realidade

Por: Adilson Monteiro

Quando um evento não desejado acontece , normalmente somos chamados, como profissionais da prevenção, para analisar e propor melhorias no sistema.

A forma de enxergar a realidade que nos apresenta passa por nossa escolha, ou seja, se queremos analisar com uma visão simples e rastreável, passando por uma visão multicausal ou até uma visão sociotécnica complexa e sutil.

Assim as ferramentas de análise de acidentes podem ser classificadas em gerações que refletem a evolução das metodologias ao longo do tempo: a primeira geração foca em causas diretas e acidentes isolados , a segunda geração considera a contribuição de fatores organizacionais e falhas de gestão e a terceira geração busca uma abordagem sistêmica, utilizada para compreender como os acidentes emergem de sistemas sociotécnicos complexos, indo além da abordagem tradicional de culpabilização dos indivíduos. Sendo:

Primeira Geração:

Foca nas causas imediatas e eventos isolados. Utiliza métodos mais simples e diretos para identificar a causa raiz do acidente. Exemplos: 5 Porquês, Checklists etc.

Segunda Geração:

Não se limita à causa imediata, buscando entender as causas mais profundas e as condições que levaram ao acidente. Exemplos: Análise de Árvore de Causas, Diagrama de Ishikawa etc.

Terceira Geração:

Considera a organização como um sistema aberto, influenciado pelo ambiente, a tecnologia e a cultura de segurança.

Exemplos: Árvore de causas, FMEA etc.

Porém ainda existem métodos que elevam esta análise a um estado de arte que são baseados em sistemas, utilizados para compreender como os acidentes emergem de sistemas sociotécnicos complexos, indo além da abordagem tradicional de culpabilização como parte de uma revolução mais ampla do “pensamento sistêmico” na ciência da segurança. São eles:

• AcciMap mapeia as interações verticais e falhas em diferentes camadas de um sistema.

• STAMP concentra-se na identificação de laços de controle e mecanismos de feedback ausentes ou ineficazes.

• FRAM identifica as funções dentro de um sistema, sua variabilidade potencial e como essas variabilidades se combinam para afetar o desempenho do sistema.

Esses três modelos são geralmente considerados métodos sistêmicos de última geração, frequentemente utilizados na academia e em pesquisas sobre sistemas complexos. Eles visam superar as limitações dos modelos lineares tradicionais, reconhecendo que os acidentes são fenômenos complexos e sistêmicos resultantes da interação entre fatores humanos, técnicos, organizacionais e sociais.

Logo, o profissional da Segurança deve escolher a forma que deseja enxergar a realidade, de simples a sociotécnica complexa, dependendo do seu nível de conhecimento e o estado da evolução organizacional.

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FONTE: https://www.rsdata.com.br/analise-de-acidentes-de-trabalho-tres-modos-de-enxergar-a-realidade/ – Os textos deste post foram compartilhados do site RS DATA cabendo a estes os direitos autorais.

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FONTE FOTO: CANVA